□　この診断書を印刷・ご記入の上、当社までＦＡＸを送信して下さい。

診断申込日	年　　月　　日	対象建物名
お　名　前		電話　番号
住　　　所
現場　住所

　■【劣化判定】目測調査　　 ※　下記自己判定のＡＢＣ何れかに○をお付け下さい。

構造　箇所	判　　断　　基　　準	自己　診断	改修仕様・適用
外　　　壁	壁部にひび割れが多数見られる。	Ａ・Ｂ・Ｃ
	壁部にひび割れが少数見られる。	Ａ・Ｂ・Ｃ
	塗膜の劣化、はがれが見られる。	Ａ・Ｂ・Ｃ
	塗膜表面のチョーキング(白亜化)	Ａ・Ｂ・Ｃ
	微生物汚染（カビ・藻）。	Ａ・Ｂ・Ｃ
浮き部補修	モルタル浮きピン押さえ。	Ａ・Ｂ・Ｃ
	モルタル埋め戻し。	Ａ・Ｂ・Ｃ
クラック 浮き処理	エポキシ、ピン入り注入。	Ａ・Ｂ・Ｃ
爆裂部処理		Ａ・Ｂ・Ｃ
鉄筋 爆裂部処理	防錆セメントペースト埋め戻し。	Ａ・Ｂ・Ｃ
ベランダ	鉄部塗膜劣化。	Ａ・Ｂ・Ｃ
面　格　子	鉄部、木部。	Ａ・Ｂ・Ｃ
外階段鉄部		Ａ・Ｂ・Ｃ
外　　　構	鉄部塗膜劣化、破壊箇所。	Ａ・Ｂ・Ｃ
木　　　部	塗膜の劣化、剥がれ。	Ａ・Ｂ・Ｃ
窓　　　枠		Ａ・Ｂ・Ｃ
雨　　　戸		Ａ・Ｂ・Ｃ
トタン屋根	塗膜の劣化、剥がれ・さび。	Ａ・Ｂ・Ｃ
コロニアル	色あせ、藻。	Ａ・Ｂ・Ｃ
ベランダ 床	浮き、ひび割れ。	Ａ・Ｂ・Ｃ
浴　　　室	壁、天井、カビ	Ａ・Ｂ・Ｃ

□　ご記入ありがとうございました！　042-396-2003　へ　ＦＡＸ送信お願い致します。